1. Bilan d’autonomie avec évaluation gériatrique approfondie et pluridisciplinaire, permettant le dépistage précoce des signes de fragilité et de déficiences ainsi que l’élaboration d’’actions préventives. 

2. Bilans ciblés : troubles de l’équilibre et de la marche, chutes, dépistage du risque de dénutrition et du risque fracturaire (DMO), pathologie respiratoire obstructive chronique (réhabilitation respiratoire BPCO), plaies chroniques (escarres, ulcères cutanés artériels et/ou veineux), Diabète : prise en charge du diabète déséquilibré, mise à l’insuline, troubles trophiques, dépistage et prévention des risques de complications diabétiques. 

3. Synthèse pluridisciplinaire et proposition d’un plan de soins : Rééducation en hôpital de jour OU orientation vers une structure spécialisée, vers les professionnels libéraux., ou vers le réseau gérontologique. 

4. Actions d’information et d’éducation auprès des patients : Programme d’éducation thérapeutique du patient BPCO, Programme d’éducation thérapeutique du patient chuteur ou à risque de chute, Journées d’éducation et de prévention des complications du diabète. 

5. Dépistage du syndrome d’apnée du sommeil par Polygraphie ventilatoire (Enregistrement en ambulatoire - filière sommeil CHV—GHT 78 Sud) 

• Préserver une autonomie optimale dans les actes de la vie quotidienne et privilégier le soutien à domicile, 

• Eviter les hospitalisations itératives, 

• Raccourcir la durée d’une hospitalisation classique, en permettant la continuité des soins en partenariat avec les professionnels libéraux, lors d’un retour à domicile, 

• Préparer une entrée en foyer logement ou en résidence pour personnes âgées. 

Sur prescription médicale d’un médecin généraliste ou spécialiste.